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Vorerkrankungen richtig anrechnen

Arbeitnehmer haben bei Krankheit einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung für längstens sechs Wochen (42 Tage). Ein längerer Anspruch kann in Arbeits- oder Tarifverträgen festgelegt werden. Erkrankt Ihr Arbeitnehmer mehrfach hintereinander, können Sie als Arbeitgeber die Erkrankungen unter bestimmten Voraussetzungen zusammenrechnen. Der Anspruch auf Entgeltfortzahlung verkürzt sich in diesem Fall um die angerechneten Vorerkrankungen. Ist Ihr Arbeitnehmer gesetzlich krankenversichert, unterstützt Sie die zuständige Krankenkasse bei der Prüfung. Wie Sie die Prüfung beauftragen und was Sie dabei beachten müssen, erfahren Sie hier.

Erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit

Vorerkrankungen werden nur angerechnet, wenn sie auf derselben Grunderkrankung beruhen. Die Vorerkrankung darf dabei nicht länger als sechs Monate zurückliegen. Dabei kommt es nicht allein auf den Diagnoseschlüssel an: Es muss ein ursächlicher Zusammenhang bestehen.

Beispiel:

  • Rückenschmerzen (Diagnose: Muskelentzündung): ab 01.11.2021
  • Rückenschmerzen (Diagnose: Zerrung): vom 01.07. – 15.07.2021
  • Kopfschmerzen: vom 20.04. – 23.04.2021
  • Rückenschmerzen (Diagnose: Muskelentzündung): vom 01.04. – 14.04.2021

Bewertung: Geprüft wird die Dauer der Entgeltfortzahlung ab dem 01.11.2021. Denn:

  • Die AU vom 01.07. – 15.07.2020 wird nicht angerechnet. Die Diagnose ist gleich, die Krankheitsursache ist jedoch unterschiedlich.
  • Die AU vom 20.04. – 23.04.2021 wird nicht angerechnet, da es sich um eine andere Diagnose handelt.
  • Die AU vom 01.04. – 14.04.2021 beruht auf derselben Ursache und derselben Diagnose, liegt aber mehr als sechs Monate zurück. 

Lösung:
Für die Arbeitsunfähigkeit ab dem 01.11.2021 besteht trotz Vorerkrankungen ein voller Anspruch auf Entgeltfortzahlung. 

Diagnosen bleiben geheim

Um die Dauer der Entgeltfortzahlung korrekt zu ermitteln, müssen die Diagnosen bekannt sein. Ihr Arbeitnehmer muss Ihnen aber nicht die Krankheitsursache mitteilen. Daher dürfen Sie die Krankenkasse Ihres Arbeitnehmers mit der Prüfung beauftragen. Die Krankenkasse prüft die Diagnosen und teilen Ihnen das Ergebnis mit. Die Diagnosen bleiben in diesem Verfahren jederzeit geschützt.

Prüfung bei der Krankenkasse beauftragen

Den Auftrag übermitteln Sie mit DTA EEL (Erstattung der Mitteilungen im Rahmen des Datenaustausches Entgeltersatzleistungen nach § 107 SGB IV) an die zuständige Krankenkasse. Dabei geben Sie neben den Arbeitnehmerdaten die Daten der aktuellen Arbeitsunfähigkeit und der Vorerkrankungen an. Sie dürfen die Prüfung der Vorerkrankungen nur beauftragen, wenn

  • Ihr Arbeitnehmer gesetzlich krankenversichert ist,
  • die AU-Bescheinigungen der aktuellen und der zu prüfenden Krankheit(en) vorliegen und
  • alle Erkrankungen zusammen mindestens 30 Tage umfassen.

Das prüft die Krankenkasse

Für die abschließende Beurteilung müssen der Krankenkasse alle AU-Nachweise inklusive der Diagnosen vorliegen. Fehlen eine oder mehrere Bescheinigungen, werden sie beim Arzt nachgefordert. Anhand der Diagnosen überprüft die Krankenkasse, ob die Erkrankungen alle auf derselben Grunderkrankung beruhen. Kann die Krankenkasse kein zweifelsfreies Urteil fällen, werden der behandelnde Arzt oder der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in die Prüfung mit einbezogen.

Sonderfall: Zwölf-Monats-Frist

Die Prüfung beginnt immer bei der aktuellen Arbeitsunfähigkeit. Liegt eine anrechenbare Vorerkrankung innerhalb der letzten sechs Monate vor, wird diese als Vorerkrankungszeit angerechnet. Die Entgeltfortzahlung der aktuellen Erkrankung verkürzt sich um diesen Zeitraum. Beginnend von der angerechneten Vorerkrankung wird die nächste Sechs-Monats-Frist gebildet. Dies erfolgt so lange, bis die erste Erkrankung erreicht ist, für die es keine anrechenbaren Vorerkrankungen gibt. Sind seit dieser ersten Arbeitsunfähigkeit bereits mehr als zwölf Monate vergangen, besteht trotz anrechenbarer Vorerkrankungen der ungekürzte Anspruch auf Entgeltfortzahlung.

Beispiel:

  • Rückenschmerzen  ab 01.11.2021
  • Rückenschmerzen 01.10. – 14.10.2021 (14 Tage)
  • Rückenschmerzen 01.05. – 07.05.2021 (7 Tage)
  • Rückenschmerzen 15.01. – 28.01.2021 (14 Tage)
  • Rückenschmerzen 01.10. – 07.10.2020 (7 Tage)


Prüfergebnis: Zu prüfen ist die Dauer der Entgeltfortzahlung ab dem 01.11.2021. Denn:

  • Die AU vom 01.10. – 14.10.2021 liegt innerhalb von sechs Monaten vor dem 01.11.2021. Die Diagnose ist gleich, somit werden grundsätzlich 14 Tage angerechnet.
  • Die AU vom 01.05. – 07.05.2021 liegt innerhalb von sechs Monaten vor dem 01.10.2021. Die Diagnose ist gleich, somit werden grundsätzlich sieben Tage angerechnet
  • Die AU vom 15.01. – 28.01.2021 liegt innerhalb von sechs Monaten vor dem 01.05.2021. Die Diagnose ist gleich, somit werden grundsätzlich 14 Tage angerechnet.
  • Die AU vom 01.10. – 07.10.2020 liegt innerhalb von sechs Monaten vor dem 15.01.2021. Die Diagnose ist gleich, somit werden grundsätzlich 14 Tage angerechnet.

Allerdings liegen zwischen der AU ab 01.10.2020 und der aktuellen AU ab 01.11.2021 mehr als zwölf Monate. Daher besteht trotz grundsätzlich anrechenbarer Vorerkrankungen der ungekürzte Anspruch auf Entgeltfortzahlung für die AU ab 01.11.2021.

Rückmeldung der Krankenkasse per Datensatz

Das Ergebnis der Prüfung meldet die Krankenkasse Ihnen ebenfalls als Datensatz zurück. In der Rückmeldung erfahren Sie zu jeder angefragten Vorerkrankung, ob der Beleg der Krankenkasse vorliegt oder nicht. Die Krankenkasse teilt Ihnen auch mit, ob die Vorerkrankung gar nicht, ganz oder teilweise angerechnet werden kann. Auf Basis der mitgeteilten Daten können Sie anschließend über die Dauer der Entgeltfortzahlung abschließend entscheiden. 

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Die Dokumente der Sozialversicherungsträger zum Thema Entgeltersatzleistungen finden Sie in unserer SV-Bibliothek.

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